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%%%%%                    Le 17/12/1997
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%%%%%      Ce fichier en LaTeX 2e, produit l'annexe B du dossier de
%%%%%      candidature a une inscription sur la liste de qualification
%%%%%      aux fonctions de maitre de conferences pour l'annee 1998
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%%%%%         A adapte a votre cas
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%%%%%   Auteur : Lahcen HANICH  (hanich@meca.unicaen.fr)
%%%%%   Laboratoire de mecanique de Caen 
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%%%%%   Modifie par : Stephane PEYSSON (Stephane.Peysson@ens-lyon.fr)
%%%%%   Laboratoire de Physique de l'ENS de Lyon 
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%%%%%    Merci a Daniel Cangemi (cangemi@nbi.dk)  
%%%%%        auteur  de concours.sty (version 96)
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\documentclass[12pt]{article}
\usepackage{latexsym}
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%
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\newcommand{\s}{\hskip 2pt plus 3truept}
\newcommand{\answ}{\sffamily\large}
\renewcommand{\sp}{\hspace{5mm}}
\newcommand{\hs}{\hspace*{2cm}}
%
% \rayer{text} cross out "text"
%------------------------------
\newcommand{\rayer}[1]{\setbox1=\hbox{#1}\mbox{}\rlap{\rule[.3ex]{\wd1}{1pt}}\unhbox1}
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\begin{document}
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\begin{center}
  \textbf{A\s N\s N\s E\s X\s E\s \s \s B} \\[5mm] 
  {\bf DECLARATION DE CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION A LA MUTATION,}\\
{\bf AU DETACHEMENT, OU AU RECRUTEMENT \footnote{Rayer les mentions inutiles.\label{f1}}}\\
{\bf SUR UN EMPLOI DE MAITRE DE CONFERENCES (Ann\'ee 1998)}\\
  {(décret n$^\circ$ 84-431 du 6 juin 1984 modifié)}
\end{center}

\bigskip                   
adress\'ee au chef d'\'etablissement de : {\answ  }

\bigskip
Section C.N.U. : {\answ  } \hs\hs Profil : {\answ  } \hs\hs Article : {\answ  }

\medskip
Emploi n$^\circ$ \footnote{Porter le n$^\circ$ de l'emploi concern\'e. Dans le cas o\`u plusieurs emplois portant le m\^eme intitul\'e (m\^emes section et profil) sont publi\'es dans le m\^eme \'etablissement, 
la demande est r\'eput\'ee concerner chacun de ces emplois, 
sauf en ce qui concerne les emplois affect\'es  des instituts 
ou  des \'ecoles faisant partie de l'universit\'e pour lesquels 
il convient de faire acte de candidature s\'epar\'ement.} : \hs\hs Journal officiel du :

\bigskip
Je soussigné(e) Mme, Mlle, M. $^{\ref{f1}}$ NUMEN \footnote{Pour les personnels de l'\'education nationale.} : \hs\hs N$^\circ$ de qualification \footnote{Ce num\'ero de qualification, indispensable au traitement 
des candidatures, comprend 10 caract\`eres. Les candidats qualifi\'es 
en 1996 et 1997, devront appeler au 01-55-55-05-61 pour obtenir 
un nouveau num\'ero de qualification, celui attribu\'e pr\'ec\'edemment 
n'\'etant plus valable.} : {\answ  }

\medskip
Nom patronymique : {\answ  }
  
\medskip                 
Nom marital : {\answ  }

\medskip                   
Prénom(s) : {\answ  }
  
\medskip                 
Date et lieu de naissance : {\answ  }

\medskip
Nationalit\'e : {\answ  }
 
\bigskip
\underline{Adresse à laquelle seront achemin\'ees toutes les
correspondances} \footnote{Aucune modification d'adresse ne pouvant \^etre prise en compte, les candidats sont invit\'es  s'assurer le cas \'ech\'eant 
de la r\'eexp\'edition de leur courrier.} : {\answ  }

\medskip
R\'esidence, b\^atiment, escalier (s'il y a lieu) : {\answ  }

\medskip
Rue et n$^\circ$ : {\answ  }

\medskip
Code postal : {\answ  } \hs\hs  Ville : {\answ  } \hs\hs Pays : {\answ  }

\medskip
Téléphone : {\answ  } \hs\hs\hs T\'el\'ecopie : {\answ  }

\bigskip
Fonctions et \'etablissement actuel : {\answ  }

\medskip
Dipl\^ome : {\answ  }

\medskip
d\'eclare faire acte de candidature sur l'emploi ci-dessus d\'esign\'e : {\answ  }

\bigskip
Fait \`a {\answ  } \hs\hs le {\answ  }

\medskip
\begin{center}
Signature
\end{center}

\end{document}