\documentclass[11pt]{article}

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\thispagestyle{empty}
\pagestyle{empty}

\begin{document}

\begin{center}
  {\Large
  Annexe A\\ 

  \vspace{0.5ex}
  D\'eclaration de candidature \`a une inscription sur la
  liste de \\
  qualification aux fonctions de professeur des universit\'es
  (ann\'ee 1999)\footnote{Il est vivement recommand\'e de dactylographier ce
    document.}}
  
  \vspace{0.5ex}
  (Art. 44 et 45 du d\'ecret n— 84-431 du 6 juin 1984
  modifi\'e)
\end{center}

\vspace{2ex}

Adress\'ee au rectorat de l'acad\'emie de (un seul rectorat au choix
du candidat) :  

\begin{tabular}{ll}
  \multicolumn{2}{l}{NUMEN\footnotemark~: ......}\\
  Je soussign\'e(e) Mme, Mlle, M.\footnotemark~ & Nom patronymique : ...... \\
  Nom marital : ...... & Pr\'enom(s) : ......\\
  \multicolumn{2}{l}{Date et lieu de naissance : ......}
\end{tabular}
\addtocounter{footnote}{-1}%
\footnotetext{A compl\'eter obligatoirement pour les personnes
  attributaires de ce num\'ero d'identification de l'\'education
  nationale.}%
\addtocounter{footnote}{1}%
\footnotetext{Rayer les mentions inutiles.}

\vspace{1ex} 
Adresse \`a laquelle seront exp\'edi\'ees toutes les
correspondances\footnote{Aucune modification de cette adresse ne
  pouvant \^etre prise en compte, les candidats sont invit\'es \`a
  s'assurer, le cas \'ech\'eant, de la r\'eexp\'edition de leur
  courrier.}~:

\begin{tabular}{lll}
  \multicolumn{3}{l}{R\'esidence, b\^atiment, escalier (s'il y a
    lieu)~: ......} \\
  Num\'ero : ...... & \multicolumn{2}{l}{Rue : ......} \\
  Code postal : ...... & Ville : ...... & Pays : ...... \\
  T\'el\'ephone : ...... & \multicolumn{2}{l}{Adresse \'electronique :
    ......}
\end{tabular}                  
           
\vspace{1ex}
Nationalit\'e\footnote{Mettre une croix dans la case appropri\'ee.} :
Fran\c caise $\Box$ Ressortissant EEE $\Box$ Hors EEE $\Box$

\vspace{1ex} 
Origine professionnelle : \verb+|__|__|+ indiquer le code
correspondant (se reporter \`a l'annexe A2)

\vspace{1ex} 
Rubrique \`a remplir obligatoirement par les candidats se pr\'esentant
au titre du 1$^o$ de l'article 1er de l'arr\^et\'e\footnotemark[5]~:

- Soit : habilitation \`a diriger des recherches $\Box$ ou doctorat d'Etat $\Box$\\

Pr\'eciser (titre, date, lieu de soutenance, directeur de th\`ese et jury)~:

......

\vspace{1ex} 
- Soit : autres dipl\^omes universitaires, qualifications, ou titres
de niveau \'equivalent, pr\'esent\'es en vue d'obtenir de la section
du CNU une dispense du doctorat $\Box$ (pr\'eciser) :

......

\vspace{1ex}
D\'eclare faire acte de candidature \`a l'inscription sur la liste de
qualification aux fonctions de professeur des universit\'es \'etablie
par la section n$^o$......\footnote{Se reporter \`a la liste des
  sections du Conseil national des universit\'es figurant en annexe
  A1.} du Conseil national des universit\'es.

\vspace{1ex}
Intitul\'e de la section\footnotemark[6]~:

\begin{flushright}
  Fait \`a  ...... , le ......
  
  \vspace{2ex}
  Signature ......

\end{flushright}
%-----------------------------------------------------------------
\newpage
\setcounter{footnote}{0}
\begin{center}
  {\Large
    Annexe B\\

      \vspace{0.5ex}
    Candidature \`a une inscription sur la liste de qualification\\ aux
    fonctions de professeur des universit\'es (ann\'ee 1999)
    }

    \vspace{0.5ex}
  (Art. 44 et 45 du d\'ecret n$^o$ 84-431 du 6 juin 1984 modifi\'e)
\end{center}

\vspace{2ex}
\textbf{Notice individuelle (2 pages maximum)}


Section du Conseil national des universit\'es n$^o$ : ......

Mme, Mlle, M.\footnote{Rayer les mentions inutiles.} Nom
patronymique~: ......\\ 
Nom marital~: ......\\
Pr\'enom(s) : ......\\
Date et lieu de naissance : ......


\vspace{1ex}
Adresse personnelle : ......

\vspace{1ex}
T\'el\'ephone :  ......

\vspace{1ex}
Adresse professionnelle :  ......

\vspace{1ex}
Fonctions :  ......
T\'el\'ephone :  ......

\vspace{2ex}
Rubrique \`a remplir obligatoirement par les candidats se pr\'esentant
du titre du 1$^o$ de l'article 1er de l'arr\^et\'e\footnote{Mettre une
  croix dans la case appropri\'ee.}~:

\vspace{1ex}
- Soit : habilitation \`a diriger des recherches $\Box$ ou 
doctorat d'Etat $\Box$.
                     
\vspace{1ex}
Pr\'eciser : (titre, date, lieu de soutenance, le directeur de th\`ese, jury) :

......



\vspace{2ex}
- Soit : autres dipl\^omes universitaires, qualifications, ou titres de
niveau \'equivalent, pr\'esent\'es en vue d'obtenir de la section du
CNU une dispense du doctorat $\Box$ (pr\'eciser) :

......



\vspace{2ex}
Travaux, ouvrages, articles, r\'ealisations (\'etablir une liste
exhaustive et num\'erot\'ee des documents et indiquer les cinq
d'entre eux qui feront l'objet d'un envoi au rapporteur).

                   
Le candidat d\'eveloppera \`a la suite ses activit\'es et notamment en
mati\`ere :
 - d'enseignement :
 - de recherche ;
 - d'administration et d'autres responsabilit\'es collectives.

                    
\begin{flushright}
  Fait \`a  ...... , le ......
  
  \vspace{2ex}
  Signature ......

\end{flushright}

\end{document}