\documentstyle{article}

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\pagestyle{empty}
\begin{document}


\centerline{\Large \bf Annexe A}

\medskip
\centerline{\Large \bf Déclaration de candidature à une inscription sur la liste de}

\smallskip
\centerline{\Large \bf qualification aux fonctions de professeur des universités (1)}

\smallskip
\centerline{\Large \bf Année 1998}

\medskip
\centerline{(Art. 44 et 45  du décret $\mbox{\rm n}^o$ 84-431 du 6 juin 1984 modifié)}


\bigskip
Adressée au rectorat de l'Académie de :

     
\medskip
    Je, soussigné(e), Mme, Melle, M. (2) NUMEN (3) :

\medskip
    Nom patronymique :

\medskip
    Nom marital :

\medskip
    Prénom(s) :

\medskip
    Date et lieu de naissance :
\medskip
    Adresse à laquelle seront expédiées toutes les correspondances (4) :

\smallskip
    Résidence, bâtiment, escalier (s'il y a lieu) :

\smallskip    $\mbox{\rm N}^o$ : \hskip2cm Rue :

\smallskip    Code postal : \hskip3cm Ville : \hskip4cm Pays :

\smallskip    Téléphone : \hskip4cm Adresse électronique :

\medskip    Nationalité (5) : Française {\Large $\Box$} Ressortissant E.E.E.
{\Large $\Box$} Hors E.E.E. 


\medskip 
    Origine professionnelle :
indiquer le code correspondant (se reporter à l'annexe A2) {\LARGE $\Box \Box$} (6)

     
\medskip 
Rubrique à remplir obligatoirement par les
candidats se présentant au titre du $\mbox{\rm 1}^o$ de l'article
1er de l'arrêté de l'arrêté (5) : \begin{itemize}

                      \item[-]  Soit : habilitation à
                        diriger des recherches {\Large $\Box$} ou doctorat
                        d'Etat {\Large $\Box$}
                        
			 \smallskip Préciser :

                        
			\vspace{1.8cm}

                      \item[-]  Soit : autres diplômes universitaires,
                        qualifications, ou titres de niveau
                        équivalent, présentés en vue d'obtenir de la
                        section du CNU une dispense de l'habilitation à
                        diriger des recherches
                        {\Large $\Box$} (préciser) :
      
                          \vspace{0.5cm}
\end{itemize}

\medskip
    déclare faire acte de candidature à l'inscription sur la liste de qualification aux fonctions de professeur
    des universités établie par la section $\mbox{\rm n}^o$  \verb+____+ (6) du Conseil national des universités.


\medskip
    Intitulé de la section (6) :
     
\bigskip
\hskip 7cm  Fait à \hskip 2cm , le 

\vskip 1.5cm
\hskip 7cm  {\it Signature}

\bigskip
-----------------------------------

\smallskip {\footnotesize        
(1) Il est vivement recommandé de dactylographier ce document.

(2) Rayer les mentions inutiles.

(3) A compléter obligatoirement pour les personnes attributaires de ce $\mbox{\rm n}^o$ d'identification de l'éducation nationale.

(4) Aucune modification de cette adresse ne pouvant être prise en
    compte, les candidats sont invités à s'assurer, le cas échéant, de la réexpédition de leur courrier.

(5) Mettre une croix dans la case appropriée. 

(6) Les annexes A1 (liste des sections du Conseil national des universités) et A2 figurent en annexe de l'arrêté relatif à la procédure d'inscription sur la liste de
qualification aux fonctions de maître de conférences (année 1998)
publié dans ce même {\it Journal officiel}.
 }

    \end{document}