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\pagestyle{empty}
\begin{document}

\centerline{\Large \bf Annexe B}

\medskip
\centerline{\Large \bf Candidature à une inscription sur la liste de
qualification }

\smallskip
\centerline{\Large \bf aux fonctions de maître de conférences}

\smallskip
\centerline{\Large \bf (année 1998)}

\medskip
\centerline{(Art. 23, 24, 61 et 63 du décret $\mbox{\rm n}^o$ 84-431 du 6 juin 1984 modifié)}

\bigskip
\centerline{\bf Notice individuelle {\itg curriculum vitae}}

\bigskip Section du Conseil national des universités $\mbox{\rm n}^o$ :

\medskip Intitulé de la section :

\medskip Mme, Mlle, M. (1) Nom patronymique :

\medskip Nom marital :

\medskip Prénom(s) :

\medskip Date et lieu de naissance :

\medskip Adresse personnelle :

\medskip Téléphone :

\medskip Adresse professionnelle :

\medskip Fonctions :

\medskip Téléphone :

\medskip Adresse électronique :

\medskip Rubrique à remplir obligatoirement par les
candidats se présentant au titre du $\mbox{\rm 1}^o$ de l'article
1er de l'arrêté ou qui bénéficient de l'article 4
de l'arrêté (2) :\begin{itemize}

                      \item[-] Soit : doctorat {\large $\Box$} ou diplôme français,
                        admis de droit en équivalence (habilitation à
                        diriger des recherches {\large $\Box$}, doctorat
                        d'Etat {\large $\Box$}, doctorat de troisième cycle
                        {\large $\Box$}, diplôme de docteur ingénieur {\large $\Box$},
                        titres mentionnés au $\mbox{\rm 2}^o$ de l'article 4 de
                        l'arrêté {\large $\Box$}) ;

                        \smallskip Préciser : par exemple, pour le doctorat, son
                        titre, la date, le lieu de soutenance et le
                        directeur de thèse :

			\vspace{1.8cm}

                      \item[-] Soit : autres diplômes universitaires,
                        qualifications, ou titres de niveau
                        équivalent, présentés en vue d'obtenir de la
                        section du CNU une dispense du doctorat
                        {\large $\Box$} (préciser) :
      
                          \vspace{0.5cm}
\end{itemize}

                   \medskip Travaux, ouvrages, articles, réalisations (établir
                   une liste exhaustive et numérotée des documents et
                   indiquer les trois d'entre eux qui feront l'objet
                   d'un envoi aux rapporteurs).

                   \medskip Le candidat développera à la suite son
                   {\it curriculum
                   vitae} et précisera notamment ses activités en
                   matière~:\begin{itemize}

                     \item[-] d'enseignement ;
                      \item[-] de recherche ;
                      \item[-] d'administration et d'autres responsabilités
                        collectives.
\end{itemize}

\bigskip
\hskip 7cm  Fait à \hskip 2cm , le 

\vskip 1.5cm
\hskip 7cm  {\it Signature}

\bigskip
-----------------------------------

\smallskip {\footnotesize        
(1) Rayer les mentions inutiles.
                   
(2) Mettre une croix dans la case appropriée.}
\end{document}