% -*- Document-Type: LaTeX; Master-File: annexe-a.tex -*- 
\documentstyle{article}

\typeout{Output format A4.}
\textwidth 17 true cm
\oddsidemargin 0 true cm
\evensidemargin -0.9 true cm
\topmargin -1.5 true cm
\headheight 0 true cm
\headsep 1 true cm
\textheight 26 true cm
\parindent=0cm
\newfont{\itg}{cmbxti10 at 10pt}

\pagestyle{empty}
\begin{document}


\centerline{\Large \bf Annexe A}

\medskip
\centerline{\Large \bf Déclaration de candidature à une inscription sur la liste de}

\smallskip
\centerline{\Large \bf qualification aux fonctions de maître de conférences (1)}

\smallskip
\centerline{\Large \bf Année 1998}

\medskip
\centerline{(Art. 23, 24, 61 et 63 du décret $\mbox{\rm n}^o$ 84-431 du 6 juin 1984 modifié)}


\bigskip
Adressée au rectorat de l'Académie de :

     
\medskip
    Je, soussigné(e), Mme, Melle, M. (2) NUMEN (3) :

\medskip
    Nom patronymique :

\medskip
    Nom marital :

\medskip
    Prénom(s) :

\medskip
    Date et lieu de naissance :
\medskip
    Adresse à laquelle seront expédiées toutes les correspondances (4) :

\smallskip
    Résidence, bâtiment, escalier (s'il y a lieu) :

\smallskip    $\mbox{\rm N}^o$ : \hskip2cm Rue :

\smallskip    Code postal : \hskip3cm Ville : \hskip4cm Pays :

\smallskip    Téléphone : \hskip4cm Adresse électronique :

\medskip    Nationalité (5) : Française {\Large $\Box$} Ressortissant E.E.E.
{\Large $\Box$} Hors E.E.E. 


\medskip 
    Origine professionnelle :
indiquer le code correspondant (se reporter à l'annexe A2)  {\LARGE $\Box \Box$} 

     
\medskip 
Rubrique à remplir obligatoirement par les
candidats se présentant au titre du $\mbox{\rm 1}^o$ de l'article
1er de l'arrêté ou qui bénéficient de l'article 4
de l'arrêté (5) : \begin{itemize}

                      \item[-]  Soit : doctorat {\Large $\Box$} ou diplôme français,
                        admis de droit en équivalence (habilitation à
                        diriger des recherches {\Large $\Box$}, doctorat
                        d'Etat {\Large $\Box$}, doctorat de troisième cycle
                        {\Large $\Box$}, diplôme de docteur ingénieur {\Large $\Box$},
                        titres mentionnés au $\mbox{\rm 2}^o$ de l'article 4 de
                        l'arrêté {\Large $\Box$}) ;

                        \smallskip Préciser : par exemple, pour le doctorat, son
                        titre, la date, le lieu de soutenance et le
                        directeur de thèse :

			\vspace{1.8cm}

                      \item[-]  Soit : autres diplômes universitaires,
                        qualifications, ou titres de niveau
                        équivalent, présentés en vue d'obtenir de la
                        section du CNU une dispense du doctorat
                        {\Large $\Box$} (préciser) :
      
                          \vspace{0.5cm}
\end{itemize}

\medskip
    déclare faire acte de candidature à l'inscription sur la liste de qualification aux fonctions de maître de 
    conférences établie par la section $\mbox{\rm n}^o$  \verb+____+ (6) du Conseil national des universités.


\medskip
    Intitulé de la section (6) :
     
\bigskip
\hskip 7cm  Fait à \hskip 2cm , le 

\vskip 1.5cm
\hskip 7cm  {\it Signature}

\bigskip
-----------------------------------

\smallskip {\footnotesize        
(1) Il est vivement recommandé de dactylographier ce document.

(2) Rayer les mentions inutiles.

(3) A compléter obligatoirement pour les personnes attributaires de ce $\mbox{\rm n}^o$ d'identification de l'éducation nationale.

(4) Aucune modification de cette adresse ne pouvant être prise en
    compte, les candidats sont invités à s'assurer, le cas échéant, de la réexpédition de leur courrier.

(5) Mettre une croix dans la case appropriée. 

(6) Se reporter à la liste des sections du Conseil national des universités figurant en annexe A1.

 }

    \end{document}